| お申込日 | 年 月 日 |
|---|
| お 名 前 | |
|---|---|
| 会員区分 | なし ・ プラザ会員 (どちらかに○をつけて下さい) |
| 住 所 | |
| 電話番号 | |
| 支払方法 | 代金引換・銀行振込・郵便振替・現金書留 (○をつけて下さい) |
| 商品番号 | 商品名 | 種類 ・サイズ等 | 個数 | 金額 |
|---|---|---|---|---|
| 円 | ||||
| 円 | ||||
| 円 | ||||
| 円 | ||||
| 円 | ||||
| 円 | ||||
| 小 計 | 円 | |||
| 送 料 | 円 | |||
| (※1)手数料 | 円 | |||
| 総合計 | 円 | |||
(※1)代金引換ご利用の場合のみご記入下さい。
| お申込日 | 年 月 日 |
|---|
| お 名 前 | |
|---|---|
| 会員区分 | なし ・ プラザ会員 (どちらかに○をつけて下さい) |
| 住 所 | |
| 電話番号 | |
| 支払方法 | 代金引換・銀行振込・郵便振替・現金書留 (○をつけて下さい) |
| 商品番号 | 商品名 | 種類 ・サイズ等 | 個数 | 金額 |
|---|---|---|---|---|
| 円 | ||||
| 円 | ||||
| 円 | ||||
| 円 | ||||
| 円 | ||||
| 円 | ||||
| 小 計 | 円 | |||
| 送 料 | 円 | |||
| (※1)手数料 | 円 | |||
| 総合計 | 円 | |||
(※1)代金引換ご利用の場合のみご記入下さい。