お申込日 | 年 月 日 |
---|
お 名 前 | |
---|---|
会員区分 | なし ・ プラザ会員 (どちらかに○をつけて下さい) |
住 所 | |
電話番号 | |
支払方法 | 代金引換・銀行振込・郵便振替・現金書留 (○をつけて下さい) |
商品番号 | 商品名 | 種類 ・サイズ等 | 個数 | 金額 |
---|---|---|---|---|
円 | ||||
円 | ||||
円 | ||||
円 | ||||
円 | ||||
円 | ||||
小 計 | 円 | |||
送 料 | 円 | |||
(※1)手数料 | 円 | |||
総合計 | 円 |
(※1)代金引換ご利用の場合のみご記入下さい。
お申込日 | 年 月 日 |
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お 名 前 | |
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会員区分 | なし ・ プラザ会員 (どちらかに○をつけて下さい) |
住 所 | |
電話番号 | |
支払方法 | 代金引換・銀行振込・郵便振替・現金書留 (○をつけて下さい) |
商品番号 | 商品名 | 種類 ・サイズ等 | 個数 | 金額 |
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円 | ||||
円 | ||||
円 | ||||
円 | ||||
円 | ||||
円 | ||||
小 計 | 円 | |||
送 料 | 円 | |||
(※1)手数料 | 円 | |||
総合計 | 円 |
(※1)代金引換ご利用の場合のみご記入下さい。